
| ၁။ | အကြိမ် | - | ဒုတိယအကြိမ် |
| ၂။ | အမည် | - | ရေ ၄၃၂၈ ဗိုလ်မှူးစိုးကိုကို |
| ၃။ | အခြားအမည်ရှိလျှင် | - | မရှိပါ |
| ၄။ | လူမျိုး/ဘာသာ | - | မွန်/ ဗုဒ္ဓ |
| ၅။ | နိုင်ငံသား စိစစ်ရေး ကတ်ပြားအမှတ် | - | ၁၀/မဒန(နိုင်)၁၇၂၄၀၀ |
| ၆။ | မွေးသက္ကရာဇ် / အသက် | - | ၁၂ - ၆- ၁၉၈၄ (၃၅)နှစ် |
| ၇။ | မွေးဖွားရာဇာတိ | - | ခေမာလမ်း၊ မြို့မ(၂)ရပ်ကွက်၊ မုဒုံမြို့၊ မွန်ပြည်နယ် |
| ၈။ | ပညာအရည်အချင်း | - | မဟာသိပ္ပံဘွဲ့ (ကွန်ပျူတာ) |
| ၉။ | လက်ရှိအလုပ်အကိုင် | - | စစ်မှုထမ်း၊ ရဗစ(၁) |
| ၁၀။ | အဘအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဦးရွှေဝင်း(ကွယ်လွန်) |
| ၁၁။ | အမိအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်ခင်နွဲ့ရီ၊ ၁၀/မဒန(နိုင်)၀၁၂၉၆၈၊ မှီခို |
| ၁၂။ | ဇနီး(သို့) ခင်ပွန်းအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်အေးလဲ့လဲ့စိုး၊ ၁၂/မဂဒ(နိုင်)၁၂၄၇၆၅၊ မှီခို |
| ၁၃။ | သား / သမီးအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / လုပ်အကိုင် | - | |
| ၁၄။ | အမြဲတမ်း နေရပ်လိပ်စာ | - | အမှတ်(၃၈၈)၊(၂/ခ)ရပ်ကွက်၊ ဗိုလ်ဆွန်ပက်လမ်း၊မင်္ဂလာဒုံမြို့နယ်၊ ရန်ကုန်တိုင်းဒေသကြီး |
| ၁၅။ | ကိုယ်စားပြုပါတီ / တစ်သီးပုဂ္ဂလ | - | တပ်မတော်သားကိုယ်စားလှယ် |
| ၁၆။ | ရွေးချယ် တင်မြှောက် ခံရသည့် မဲဆန္ဒနယ် | - |
အမက(ခေမာ)(မုဒုံ)၊အလက(ပိန္နဲတိုက်)(မုဒုံ)၊အထက(၂)(မုဒုံ)၊ ရခစ(၄၈)၊ရယစ(၅၆)၊ကကထူး၊ရယစ(၅၆)၊ရဗစ(၁)