| ၁။ | အကြိမ် | - | ဒုတိယအကြိမ် |
| ၂။ | အမည် | - | ကြည်း ၂၈၂၉၂ ဒုတိယဗိုလ်မှူးကြီး သန့်ဆွေ |
| ၃။ | အခြားအမည်ရှိလျှင် | - | မရှိပါ |
| ၄။ | လူမျိုး/ဘာသာ | - | ဗမာ/ဗုဒ္ဓဘာသာ |
| ၅။ | နိုင်ငံသား စိစစ်ရေး ကတ်ပြားအမှတ် | - | ၁၂/အစန(နိုင်)၀၄၁၃၅၉ |
| ၆။ | မွေးသက္ကရာဇ် / အသက် | - | ၀၉-၁၀-၁၉၇၀ / (၄၈) နှစ် |
| ၇။ | မွေးဖွားရာဇာတိ | - | ဇေယျဝတီသကြားစက်၊ ဇေယျဝတီမြို့၊ ဖြူးမြို့နယ်၊ ပဲခူးတိုင်းဒေသကြီး |
| ၈။ | ပညာအရည်အချင်း | - | မဟာအင်ဂျင်နီယာဘွဲ့ (စက်မှု)၊ မဟာဘွဲ့ (လေကြောင်း) |
| ၉။ | လက်ရှိအလုပ်အကိုင် | - | စစ်မှုထမ်း၊ အမှတ်(၃) လျှပ်စစ်နှင့်စက်မှုအင်ဂျင်နီယာ တပ်ရင်း၊ |
| ၁၀။ | အဘအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဦးချစ်ဆွေ(ကွယ်လွန်) |
| ၁၁။ | အမိအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်လှမြိုင်၊ အေဘီ - ၀၃၀၈၆၆၊ မှီခို |
| ၁၂။ | ဇနီး(သို့) ခင်ပွန်းအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်ခင်ဆွေဝင်း၊ ၁၂/အစန(နိုင်)၁၃၅၄၄၆၊ မှီခို |
| ၁၃။ | သား / သမီးအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / လုပ်အကိုင် | - | (၁) မောင်ညီလင်းဆွေ(ကျောင်းသား) (၂) မောင်မင်းခန့်ဆွေ(ကျောင်းသား) |
| ၁၄။ | အမြဲတမ်း နေရပ်လိပ်စာ | - | (၉/ဘီ)၊ ဟိုက်ပတ်လမ်း၊ တောင်သူကုန်း၊ အင်းစိန်၊ ရန်ကုန်တိုင်းဒေသကြီး |
| ၁၅။ | ကိုယ်စားပြုပါတီ / တစ်သီးပုဂ္ဂလ | - | တပ်မတော်သားကိုယ်စားလှယ် |
| ၁၆။ | ရွေးချယ် တင်မြှောက် ခံရသည့် မဲဆန္ဒနယ် | - |
အမက(၄)ကမာရွတ်၊ အမက(၇)၊ မြောက်ဥက္ကလာပ၊ အထက(၁)လှိုင်၊ အထက(၂) အင်းစိန်၊ ရန်ကုန်စက်မှုတက္ကသိုလ်
လလစ(၉၅၉)၊ တနတ၊ လစရ(၁၂)၊ ပလစ(၃)၊ လစရ(၃)