
| ၁။ | အကြိမ် | - | ဒုတိယအကြိမ် |
| ၂။ | အမည် | - | ကြည်း ၃၉၆၈၇ ဗိုလ်မှူး ကျော်ဖြိုးဝင်း |
| ၃။ | အခြားအမည်ရှိလျှင် | - | မရှိပါ |
| ၄။ | လူမျိုး/ဘာသာ | - | ဗမာ/ဗုဒ္ဓဘာသာ |
| ၅။ | နိုင်ငံသား စိစစ်ရေး ကတ်ပြားအမှတ် | - | ၉/နထက(နိုင်)၁၂၉၃၃၁ |
| ၆။ | မွေးသက္ကရာဇ် / အသက် | - | ၄ - ၉ - ၁၉၈၄(၃၅)နှစ် |
| ၇။ | မွေးဖွားရာဇာတိ | - | နွားထိုးကြီးမြို့နယ်၊ မန္တလေးတိုင်းဒေသကြီး |
| ၈။ | ပညာအရည်အချင်း | - | မဟာသိပ္ပံဘွဲ့(ကွန်ပျုတာ)(ရုရှား) |
| ၉။ | လက်ရှိအလုပ်အကိုင် | - | စစ်မှုထမ်း၊တစသ(၁၂) |
| ၁၀။ | အဘအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဦးမောင်ဝင်း၊၉/နထက(နိုင်)၀၄၆၄၇၂၊မှီခို |
| ၁၁။ | အမိအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်မယ်မှီ၊(ကွယ်လွန်) |
| ၁၂။ | ဇနီး(သို့) ခင်ပွန်းအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်ညိမ်းနွယ်မိုး၊ ၉/မဟမ(နိုင်)၀၂၄၆၉၅၊မှီခို |
| ၁၃။ | သား / သမီးအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / လုပ်အကိုင် | - | မသိမ့်သူသူဟန်
|
| ၁၄။ | အမြဲတမ်း နေရပ်လိပ်စာ | - | တစသ(၁၂)၊မြိတ်မြို့၊တနင်္သာရီတိုင်းဒေသကြီး |
| ၁၅။ | ကိုယ်စားပြုပါတီ / တစ်သီးပုဂ္ဂလ | - | တပ်မတော်သားကိုယ်စားလှယ် |
| ၁၆။ | ရွေးချယ် တင်မြှောက် ခံရသည့် မဲဆန္ဒနယ် | - |
အမက(ပြရာချောင်း)၊ အထက(လက်ဝဲ)၊ အထက(၂)၊ ကျောက်ပန်းတောင်း ခမရ(၃၄၇)၊တကန၊ခမရ(၄၀၃)၊ ခလရ(၂၆၄)၊တစသ(၁၂)။