
| ၁။ | အကြိမ် | - | ဒုတိယအကြိမ် |
| ၂။ | အမည် | - | ကြည်း ၂၇၃၆၅ ဗိုလ်မှူးကျော်စိုးသန့် |
| ၃။ | အခြားအမည်ရှိလျှင် | - | မရှိပါ |
| ၄။ | လူမျိုး/ဘာသာ | - | ဗမာ/ဗုဒ္ဓဘာသာ |
| ၅။ | နိုင်ငံသား စိစစ်ရေး ကတ်ပြားအမှတ် | - | ၉/မနမ(နိုင်)၀၉၇၁၁၆ |
| ၆။ | မွေးသက္ကရာဇ် / အသက် | - | ၂၃ - ၄ - ၁၉၇၁(၄၉)နှစ် |
| ၇။ | မွေးဖွားရာဇာတိ | - | လဲချားမြို့ ၊ရှမ်းပြည်နယ်တောင်ပိုင်း |
| ၈။ | ပညာအရည်အချင်း | - | ဝိဇ္ဇာဘွဲ့(သမိုင်း) |
| ၉။ | လက်ရှိအလုပ်အကိုင် | - | စစ်မှုထမ်း၊ တတက(၇) |
| ၁၀။ | အဘအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒုအရာခံဗိုလ် ကျော်သိန်း၊ ၉/မနမ(နိုင်)၀၉၇၁၁၄၊ စစ်မှုထမ်း(ငြိမ်း) |
| ၁၁။ | အမိအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်မြင့်ကြည် (ကွယ်လွန်) |
| ၁၂။ | ဇနီး(သို့) ခင်ပွန်းအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / အလုပ်အကိုင် | - | ဒေါ်နွယ်နီအေး၊ ၉/မနမ(နိုင်)၀၉၇၁၂၁၊ ကျောင်းဆရာမ |
| ၁၃။ | သား / သမီးအမည် / မှတ်ပုံတင်အမှတ် / လုပ်အကိုင် | - | မမေဖူးပြည့်ပြည့်အောင်၊ ၉/ခအဇ(နိုင်) ၀၄၃၄၉၅ ကျောင်းသူ၊ မမေဝန်းရွှန်းလဲ့မောင်၊ ၉/ခအဇ(နိုင်)၀၅၃၁၄၇ ကျောင်းသူ၊ |
| ၁၄။ | အမြဲတမ်း နေရပ်လိပ်စာ | - | အမှတ်(၃၁/၁၆)၊ သစ္စာလမ်းသွယ်ရွှေလှံရပ်၊ ချမ်းအေးသာဇံမြို့နယ်၊မန္တလေးတိုင်းဒေသကြီး |
| ၁၅။ | ကိုယ်စားပြုပါတီ / တစ်သီးပုဂ္ဂလ | - | တပ်မတော်သားကိုယ်စားလှယ် |
| ၁၆။ | ရွေးချယ် တင်မြှောက် ခံရသည့် မဲဆန္ဒနယ် | - |
အထက(၁)၊မိတ္ထီလာမြို့၊အထက(၁၈)၊မန္တလေးမြို့၊အဝေးသင်တက္ကသိုလ် (မန္တလေး)
ခလရ(၄၁)၊တခရ(ဗထူး)၊လကခ၊တအခ၊တတက(၇)။